Características clínicas, manejo y pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo en Colombia

La falla cardíaca constituye un problema de salud de una gran magnitud, debido a su alta prevalencia de 2.3% en Colombia según datos del Ministerio de Salud y Protección Social y una mortalidad de hasta 10% por año. En muchos casos el curso resulta ser progresivo, con deterioro funcional y hospitalizaciones recurrentes. En el grupo de pacientes hospitalizados por congestión tienen peor pronóstico quienes son dados de alta con congestión residual (hasta 48% de los casos) y aquellos que tienen congestión persistente e hipotensión, con una mortalidad a un año hasta del 50%. Los diuréticos de asa intravenosos (IV) son la piedra angular en el tratamiento de la falla cardíaca aguda descompensada (FCA) con signos congestivos. En los últimos quince años se han publicado varios estudios que pretenden demostrar cuál es la forma óptima de usar los diuréticos IV respecto a dosis, modo de administración, tiempo de administración y evaluación de la respuesta. En el estudio DOSE-AHF, se administró furosemida IV a pacientes con FCA y se comparó la administración en bolos con la infusión continua y las dosis bajas (misma dosis oral ambulatoria) con las dosis altas (2.5 veces dosis oral ambulatoria). No se encontró diferencia significativa en los desenlaces principales (síntomas evaluados por el paciente y cambios de la creatinina) en los cuatro grupos evaluados. Sin embargo, en los desenlaces secundarios, se halló mayor diuresis en el grupo de dosis altas. El estudio ha sido cuestionado por demorar hasta 48 horas los ajustes de las dosis de diurético IV. En el estudio ADVOR también se encontró mejor respuesta diurética y descongestión a los tres días en pacientes que reciben, además de la acetazolamida, una dosis alta de diurético IV (dos veces la dosis oral ambulatoria). En algunos registros se ha evaluado la importancia de la administración temprana del diurético IV y se ha encontrado una reducción de la mortalidad cuando se administra en los primeros sesenta minutos del ingreso. Adicionalmente, la evaluación de la natriuresis ha mostrado ser un mejor parámetro para evaluar la respuesta diurética que la sola evaluación del peso corporal y el balance hídrico. Un valor de sodio urinario en muestra ocasional (UNa) menor de 50-70 mmol/L luego de dos horas de la administración del primer bolo de furosemida IV en pacientes con FCA congestivos, ha mostrado ser un indicador de mal pronóstico. el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), proponen unos protocolos de descongestión basados en tres pilares: 1) inicio temprano del diurético –bolo IV en menos de una hora del ingreso–; 2) dosis inicial alta –dos veces la dosis ambulatoria– y 3) revisión y ajuste de la dosis cada seis horas según diuresis y niveles de UNa. Este estudio describe los resultados de la aplicación de este protocolo de descongestión en una población con falla cardíaca con descompensación aguda en un centro de alta complejidad.

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en una cohorte que incluyó a pacientes mayores de dieciocho años, con diagnóstico de FCA y signos congestivos, que estuvieron hospitalizados durante más de veinticuatro horas en una institución de alta complejidad en la ciudad de Medellín. Se les aplicó un protocolo de tratamiento de descongestión establecido en la institución. Estos se seleccionaron por código CIE-10 en un periodo de seis meses, comprendido entre julio y diciembre de 2022. Se definió FCA como la aparición de novo o el empeoramiento de los signos y síntomas de falla cardíaca, en pacientes con alteración en la estructura y función cardíaca. Se incluyeron pacientes con fracción de eyección (FE) reducida y preservada; en tanto que se excluyeron pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, hipersensibilidad a diuréticos de asa, enfermedad renal avanzada en diálisis, síndrome nefrótico o cirrosis descompensada y pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados especiales desde el ingreso hospitalario. También se excluyeron pacientes con hospitalización prolongada por diagnóstico diferente a falla cardíaca descompensada y pacientes que ingresaron a urgencias por motivo diferente a FCA. Luego de la revisión de las historias clínicas, se registraron en la base de datos REDCap las siguientes variables: sexo, edad, etiología de la falla cardíaca, fracción de eyección, valvulopatía, creatinina, nitrógeno ureico (BUN), ionograma al ingreso, peso al ingreso, peso al egreso, tipo de patrón hemodinámico según Stevenson, causa de descompensación de la falla cardíaca, dosis de furosemida inicial, tiempo puerta-diurético, SU a las dos horas del ingreso, dosis de furosemida máxima alcanzada, diuresis máxima registrada, uso de otros diuréticos, dosis de furosemida al egreso, soporte con ventilación mecánica y tratamiento con vasodilatador, inotrópico, diálisis, o ambos. Se evaluaron la mortalidad intrahospitalaria y a treinta días, así como los reingresos a treinta días. Las tres últimas variables se evaluaron por medio de un seguimiento telefónico que se registró en la historia clínica y que se realizó a las 72 horas y a los treinta días del egreso. El protocolo de descongestión se basó en las recomendaciones de la ESC y del ACC. En la institución se estableció la activación de una alerta especial para identificar con rapidez a los pacientes con FCA, denominado «código de falla», el cual es una orden médica que se activa desde el triage por el personal de enfermería y permite a los médicos dar una atención prioritaria, para iniciar los diuréticos en la primera hora del ingreso. Con el fin de asegurar el cumplimiento del protocolo y de las órdenes de código de falla, se realizaron capacitaciones al personal médico y paramédico del servicio de urgencias. Este código también incluyó una orden al personal de enfermería para que, de forma secuencial, solicitara al paciente vaciar la vejiga con una diuresis espontánea, registrara el peso al ingreso y administrara la primera dosis de furosemida. A partir de ese momento, inició el registro de la diuresis y del peso diario en la historia clínica. La dosis inicial de furosemida se administró en bolo, con una dosis igual o al doble de la dosis que el paciente recibía de manera ambulatoria. En los casos en los cuales el paciente no recibía furosemida oral de manera ambulatoria, se administraron entre 20 y 40 mg, vía IV. Simultáneamente, a la orden de la primera dosis de furosemida, se solicitó UNa a las dos horas y se evaluó la diuresis a las seis horas. El médico revisó si el paciente cumplía con la meta de dos parámetros: UNa mayor a 70 mEq/L y 600 ml de diuresis (100 ml/h). En los pacientes que cumplieron estos dos parámetros, se continuó con la dosis inicial de furosemida pautada cada doce horas y se reevaluó el cumplimiento de la meta en las siguientes veinticuatro horas: diuresis de tres a cinco litros. En los casos en los cuales el paciente no cumplió con la meta de diuresis establecida, se duplicó la dosis de furosemida y se reevaluó nuevamente en seis horas. Si se lograba la meta de diuresis (600 ml), se pautaba la dosis de furosemida por horario. En caso de que no se lograra la diuresis esperada, se duplicaba la dosis de furosemida hasta un máximo de 320 mg IV, dado que la dosis máxima recomendada en 24 horas es de 600 mg IV de furosemida. En los casos en los cuales se llegó a la dosis techo sin lograr la diuresis meta, se adicionó un tercer diurético; como primera elección se administró hidroclorotiazida en dosis de 25 mg al día. Al ingreso, a todos los pacient