Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, y constituyen un problema prioritario en salud pública. La literatura actual sugiere que la condición clínica de los pacientes con ECV no solo implica factores físicos, sino que también involucra aspectos relacionados con la salud mental. Comprender esta interacción es clave, ya que la relación entre ambas dimensiones es bidireccional y compleja, por lo que reconocerla en la atención de los pacientes podría impactar sus resultados clínicos.

Al estudiar a los pacientes con ECV, se ha encontrado que hasta un tercio de ellos presenta síntomas o trastornos psiquiátricos, siendo los ansiosos y depresivos los más comunes. Estas condiciones no solo reducen la calidad de vida, sino que también se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares futuros, mayores costos de atención médica y peor adaptación psicológica a largo plazo. Más aún, los trastornos ansiosos y depresivos han sido identificados como factores de riesgo independientes para morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Desde otra perspectiva, al examinar la salud cardiovascular de las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor, se observa una situación igualmente preocupante. Este grupo de pacientes tiene una esperanza de vida entre 15 y 25 años menor que la de la población general, siendo la ECV la principal causa de este exceso de mortalidad prematura. Aunque las ECV son la principal causa de muerte tanto en personas con enfermedad mental grave como en la población general, la tasa de mortalidad cardiovascular en quienes padecen una enfermedad mental grave es más del doble en comparación con la población general.

Este mayor impacto de la ECV en personas con enfermedad mental grave es respaldado por una amplia cantidad de datos epidemiológicos prospectivos que muestran que las personas con estos trastornos tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria (EC) en comparación con individuos sin estos (cociente de riesgo [HR]= 1.54; IC 95%: 1.30-1.82). Asimismo, los síntomas o trastornos de ansiedad y el estrés persistente pueden estar asociados de forma independiente con un mayor riesgo de ECV, con un riesgo relativo (RR) de 1.41 (IC 95%: 1.23-1.61) y un HR de 1.27 (IC 95%: 1.08-1.49), respectivamente.

En este contexto, la rehabilitación cardíaca (RC) integral surge como una intervención multidisciplinaria basada en evidencia útil para mejorar los resultados de salud y la calidad de vida de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Esta incluye entrenamiento físico, modificación de factores de riesgo y evaluación psicosocial. Su principal objetivo es ayudar a los pacientes a lograr la mejor salud posible, mediante un modelo de atención en entornos clínicos y no clínicos, diseñado para optimizar la prevención secundaria. La RC tiene componentes centrales que cuentan con acuerdo internacional: la evaluación inicial del paciente, el manejo de los factores de riesgo (dieta, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia e hiperglicemia/diabetes mellitus), entrenamientos con ejercicios estructurados, educación y asesoramiento psicosocial.

A pesar de la recomendación de incluir intervenciones de salud mental en los programas de RC, pocos programas cuentan con personal especializado en salud mental. La RC sólo está disponible en el 40% de los países de ingresos bajos y medianos. La mayoría de estos programas son dirigidos por cardiólogos, enfermeras y fisioterapeutas. Solo el 25% implementa pruebas para detectar depresión y el 45% incluye intervenciones para el manejo del tabaquismo, siendo mucho más frecuentes en países de ingresos altos. Es por esto que este artículo, a través de una metodología de revisión narrativa de la literatura, plantea como objetivo sintetizar evidencia sobre el uso y la eficacia de intervenciones en salud mental en los centros de rehabilitación cardiovascular, haciendo énfasis en su papel en la mejoría de desenlaces cardiovasculares, mentales y en calidad de vida.

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica, con el objetivo de sintetizar la evidencia sobre las intervenciones psicosociales en programas de rehabilitación cardiovascular. La búsqueda se llevó a cabo en las principales bases de datos biomédicas y repositorios académicos, incluyendo PubMed, Scopus, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, ClinicalKey, SciELO, LILACS y PsycINFO. Se incluyeron artículos en inglés y español publicados entre 2000 y 2024, que abordan intervenciones psicológicas o de salud mental en pacientes con enfermedad cardiovascular.

La selección de los estudios se hizo en dos fases: primero, se revisaron títulos y resúmenes para filtrar los artículos relevantes; posteriormente, se realizó la lectura completa de los textos seleccionados. Este proceso se hizo de forma independiente y estuvo a cargo de médicos especialistas en psiquiatría y en rehabilitación cardiovascular, quienes evaluaron la pertinencia, actualidad y calidad metodológica de cada estudio. La información fue organizada por temas, siguiendo criterios clínicos y de impacto en salud mental y cardiovascular, conforme a las recomendaciones metodológicas para revisiones narrativas.

La relación entre enfermedad mental grave y la ECV parece ser bidireccional. Los eventos cardiovasculares agudos y la ECV crónica pueden ser disparadores de la enfermedad mental o consecuencia de esta, y la evidencia emergente sugiere que hay mecanismos fisiopatológicos comunes entre ambos, que abarcan factores biológicos, genéticos, conductuales y neurohormonales.

Entre los que podrían explicar esta relación está la disfunción del sistema nervioso autónomo; estos pacientes tienen diferencias en cuanto a variabilidad de la frecuencia cardíaca, hipertensión arterial y aumento de la variabilidad del intervalo QT, lo que predispone a arritmias y eventos cardiovasculares.

Además, describen hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), en cuyo caso los niveles elevados de cortisol en pacientes con enfermedad mental contribuyen a inflamación crónica y resistencia a la insulina, que son claves en el desarrollo de ECV. Otro mecanismo que explica la inflamación sistémica y la activación plaquetaria son los niveles elevados de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-6 y TNF alfa) que se han identificado en pacientes con enfermedad mental y que están relacionados con aterosclerosis y disfunción endotelial.

Respecto a los mecanismos genéticos contribuyentes, estudios previos han identificado al menos veinticuatro genes con posible pleiotropía entre los trastornos del estado de ánimo y las enfermedades cardiometabólicas.